1
Personlig informasjon
Ønsker du å registrere egen hendelse eller for noen andre?
EgenAndres
-- Ekvipasje --RidendeLeide hestenKjørte med vognKjørte med sulkyTransport av hest
Navn Alder E-post Bostedsadresse Postnummer Poststed -- Fylke --OsloRogalandMøre og RomsdalNordlandVikenInnlandetVestfold og TelemarkAgderVestlandTrøndelagTroms og Finnmark
2
Ulykkesgrad
Ulykke - velg grad.
Nestenulykke. Ingen fysisk skade på hest eller person, men hesten ble f.eks. skremt, løp ut, situasjonen var potensielt farlig e.l.
Hest skadet?
Nei
Ja, lettere skadetJa, hardt skadet
Kunne hesten bli ridd / kjørt / leid hjem?
JaNei
Ble det tilkalt dyrlege som følge av ulykken? (På stedet eller i etterkant av ulykken.)
Måtte hesten avlives/døde den som følge ulykken?
Personskade?
Kom rytteren/kusken seg hjem på egenhånd?
Ble det tilkalt eller oppsøkt lege?
Omkom rytteren/kusken som følge av ulykken?
Hvem andre var involvert?
Ingen andre
Involverte var:
SyklistMopedBilTraktorLandbruksmaskinAnleggsmaskinMotorsykkel/ATVAnnen hestBussLastebil/TrailerPerson(er)Annet
Annet: Skriv hva
Ble det skader på andre involverte?
Har det skjedd ulykker med hest på samme sted tidligere?
Ytterligere kommentar til ulykken
3
Ulykkessted
Dato Adresse / Vei Kommune
-- Fylke --OsloRogalandMøre og RomsdalNordlandVikenInnlandetVestfold og TelemarkAgderVestlandTrøndelagTroms og Finnmark
Jeg samtykker i at opplysningene i dette skjemaet blir brukt av Hest i trafikken og prosjektets samarbeidspartnere til statistiske formål. Opplysninger om navn, adresse og e-post brukes for å kvalitetssikre registreringene, og vil ikke være en del av statistikken. Disse opplysningene vil bli slettet når statistikken er hentet ut.
